En dcembre dernier, lors d'un atelier sur la sant mondiale Nairobi, j'ai rencontr un groupe de travailleurs de sant communautaires, des professionnels de premire ligne qui jouent un rle essentiel dans la prestation de services lis au VIH, la tuberculose et la sant maternelle travers l'Afrique. Ils m'ont parl de leurs dplacements dans les quartiers non rguls pour atteindre les patients qui manquaient leurs rendez-vous, de la confiance qu'ils tablissaient au fil des conversations et de leur connaissance approfondie de leur zone de desserte, notamment des enfants orphelins, des gurisseurs traditionnels avec lesquels ils collaboraient pour les orientations et des patients qui avaient du mal suivre leur traitement.
Leur expertise a été largement développée dans le cadre de programmes financés par le Plan présidentiel d'aide d'urgence à la lutte contre le sida (PEPFAR), lancé en 2003 par le président américain George W. Bush. En formant et en soutenant les agents de santé communautaires, ce programme a contribué à renforcer les systèmes de santé du continent. Mais ces agents ne se contentent pas de dispenser des soins de santé : ils font également office de système d'alerte précoce pour la prochaine pandémie, un rôle crucial qui profite directement aux États-Unis.
Mais les décideurs politiques américains semblent avoir négligé cet aspect, du moins à en juger par la stratégie mondiale en matière de santé « America First », publiée en septembre par le département d'État américain. Celle-ci fixe l'objectif ambitieux d'atteindre les cibles 95-95-95 (95 % des personnes infectées par le VIH connaissent leur statut, 95 % de celles qui le connaissent sont sous traitement et 95 % de celles qui sont sous traitement ont une charge virale indétectable). La stratégie vise également à réduire de 90 % la mortalité due à la tuberculose et au paludisme d'ici 2030, à détecter les épidémies dans les sept jours et à mobiliser une réponse dans les 72 heures suivant leur détection.
Dans le même temps, afin de mettre fin aux « inefficacités, gaspillages et dépendances » du système (un thème majeur de l'administration américaine actuelle, qui a déjà supprimé des milliards de dollars d'aide étrangère), la stratégie prévoit de transférer 270 000 travailleurs de santé de première ligne des programmes des ONG financés par les États-Unis vers les effectifs des gouvernements bénéficiaires à partir de 2027. Le problème est que les travailleurs de la santé financés par le PEPFAR gagnent généralement beaucoup plus que leurs homologues gouvernementaux, ce qui nécessite souvent une harmonisation des salaires lors du passage à l'emploi public. Au Malawi, les infirmières travaillant pour des ONG internationales soutenues par le PEPFAR reçoivent, depuis longtemps, un salaire médian nettement plus élevé que celles travaillant pour des ONG locales. En Afrique du Sud, l'absorption de 24 264 travailleurs financés par le PEPFAR coûterait 2,82 milliards de rands (167 millions de dollars) au gouvernement, ce qui ne représente que 63 % des dépenses actuelles du PEPFAR en matière de salaires, illustrant ainsi l'écart de rémunération auquel les travailleurs sont confrontés lors de la transition.
Confrontés à de fortes réductions salariales, les travailleurs sont susceptibles de fuir la santé publique rurale pour des emplois mieux rémunérés dans des cliniques urbaines ou d'autres ONG. Cela révèle une tension fondamentale dans la stratégie : elle vise à maintenir une surveillance solide des maladies tout en démantelant efficacement la main-d'œuvre qui en est responsable.
La section consacrée à la préparation aux pandémies, correctement identifiée comme un intérêt national fondamental, est révélatrice. Elle vante les efforts proactifs du gouvernement américain pour enrayer les épidémies importantes d'ebola en Ouganda et de Marburg en Tanzanie, se félicitant qu'« aucun cas n'ait atteint les côtes américaines ». Mais elle ne mentionne pas le fonctionnement de ce système, en particulier sa dépendance à l'égard des travailleurs de la santé qui sont aujourd'hui en danger.
L'infrastructure du PEPFAR a été essentielle pour endiguer rapidement l'épidémie d'Ebola en Ouganda en 2022-2023 : le système de transport du programme pour les échantillons de VIH a été réutilisé pour les échantillons de fièvre hémorragique, tandis que les partenaires locaux ont mis à profit leurs relations avec les cliniques pour sensibiliser davantage de personnes à la prévention et au contrôle des infections. De même, pendant la pandémie de COVID-19, les laboratoires soutenus par le PEPFAR à travers l'Afrique ont effectué des tests, et les agents de santé communautaires ont appliqué leurs stratégies de recherche des contacts VIH à la surveillance de l'épidémie.
Les 208 800 agents de santé communautaires qui sont les yeux et les oreilles du programme PEPFAR sont les premiers à remarquer des schémas de maladie inhabituels, à signaler des clusters de maladies inexpliquées et à relayer les signaux de la communauté aux équipes nationales de surveillance. Sans eux, la capacité d'alerte précoce des États-Unis s'effondre.
Il est moins coûteux et plus sûr de réagir aux épidémies là où elles apparaissent que d'attendre qu'elles atteignent les États-Unis. Après tout, la COVID-19 a coûté des milliers de milliards de dollars à l'économie américaine et tué plus d'un million d'Américains. Dans ce contexte, le budget annuel du PEPFAR, qui s'élève à environ 6 milliards de dollars, n'est pas excessif ; il s'agit plutôt d'un investissement à haut rendement dans la sécurité nationale.
La stratégie américaine vise à conclure des accords bilatéraux d'ici le 31 décembre et à commencer leur mise en œuvre d'ici avril, ce qui laisse trois mois aux décideurs politiques. Mais les processus de recrutement des fonctionnaires nécessitent généralement deux ans pour obtenir les approbations budgétaires, créer des postes, recruter des candidats compétitifs et fixer les salaires. La transition réussie des agents de santé en Ouganda a suivi un calendrier similaire. Précipiter le transfert risque de déclencher un exode massif.
Le gouvernement américain a promis d'employer dans chaque pays du personnel dédié à la validation et à l'audit des données de surveillance. Mais sans agents de santé communautaires pour effectuer le traçage des contacts pendant les épidémies et maintenir la confiance de la communauté nécessaire à l'identification rapide des cas, il n'y aura pas de données à traiter.
Il est certain que cette stratégie met en évidence un problème majeur : moins de 40 % des fonds du PEPFAR sont consacrés aux fournitures de première ligne et aux agents de santé. Des réformes sont clairement nécessaires. Mais il y a une différence entre une transition réfléchie et un démantèlement rapide. La continuité des connaissances institutionnelles est cruciale, et le Congrès devrait exiger du département d'État qu'il fixe des délais réalistes, adaptés aux réalités administratives, et qu'il élabore des plans complets de transition du personnel plans de transition du personnel qui incluent des clauses relatives aux primes de fidélisation et aux indemnités de départ. Les accords bilatéraux devraient inclure des engagements contraignants de la part des gouvernements bénéficiaires à maintenir leur capacité de surveillance des pandémies, quelles que soient les pressions politiques nationales.
Plus important encore, les décideurs politiques doivent comprendre que les 270 000 travailleurs de la santé sont plus qu'un simple poste budgétaire ; ils sont la colonne vertébrale du système de surveillance des maladies qui protège la vie des Américains. Les mêmes agents de santé communautaires qui effectuent aujourd'hui les tests de dépistage du VIH effectueront demain les tests de dépistage des nouveaux agents pathogènes. La confiance qu'ils établissent aujourd'hui avec les populations marginalisées sera essentielle pour l'adoption des vaccins lors de la prochaine épidémie. Le financement des personnes qui contribuent à la sécurité des Américains ne doit pas être considéré comme une œuvre de charité, mais plutôt comme une dépense qui sert l'intérêt des Américains à rester en bonne santé.
By Junaid Nabi
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