Après des années de réflexion, d’études techniques et de simulations diverses, la loi n°2014-131 du 24 mars 2014 instituant la Couverture maladie universelle (CMU) est venue juridiquement donner forme au programme de prévoyance sociale de l’État ivoirien. Dans son article 2, « il est intitulé par la présente loi un système obligatoire de couverture du risque maladie au profit des populations résidant en Côte d’Ivoire ». Le cadre juridique étant institué, le président de la République Alassane Ouattara, qui en fait un projet phare de sa gouvernance, s’enrôle en décembre 2014, lançant ainsi la première phase de l’opération. Plus de dix-huit mois après, cette politique peine à décoller, alors que les populations l’attendent depuis 2000.
Mille francs CFA par personne et par mois. C’est la somme quasi symbolique que chaque Ivoirien devra débourser afin de bénéficier de la Couverture maladie universelle (CMU). à savoir une prise en charge partielle de certaines consultations et certains médicaments. Le paiement des cotisations se fera à partir de plusieurs sources. Les salaires des fonctionnaires civils et militaires en activité, la pension pour les fonctionnaires à la retraite, la CNPS pour les salariés et retraités du privé et les mutuelles, les coopératives et sociétés d’assurance pour les indépendants des secteurs agricoles et/ou informels. Selon Karim Bamba, secrétaire technique permanent de la Caisse nationale d’assurance maladie, (CNAM) dans le cadre de la mise en œuvre de la CMU, il a été recommandé par les experts en matière de couverture de soins, une répartition des frais. entre d’une part, les salariés et leurs employeurs, et d’autre part, les fonctionnaires et l’État, selon les modalités à définir par les textes réglementaires. Les acteurs du secteur informel quant à eux, ont été également invités à se faire enrôler. Ils sont répertoriés à travers les associations et groupements d’intérêts. Tout comme le monde agricole. Une contribution obligatoire, afin de conduire le plus grand nombre d’Ivoiriens à bénéficier de cette assurance. C’est à juste titre que le premier ministre, Daniel Kablan Duncan, révélait en janvier dernier que seul 10% des Ivoiriens (taux des fonctionnaires) bénéficient d’une assurance maladie. La moitié de la population vit en dessous du seuil de pauvreté (moins d’un dollar par jour) et n’a pas accès aux services de base. en principe, la mise en place de la CMU devra permettre aux plus défavorisés de se soigner à moindre coût dans les différentes structures sanitaires du pays. Dans le scénario à mettre en place, 17% de la population serait couvert la première année. Ce taux devrait atteindre 40% d’ici 2025. Mais pour l’heure, nous en sommes bien loin.
Début difficile
En faisant le choix du caractère obligatoire, les autorités ivoiriennes avaient conscience de la difficulté, dans un contexte où l’économie informelle est dominante. Un caractère obligatoire qui sera confronté à la problématique du recouvrement des cotisations de tous ceux dont les activités échappent à la politique économique et sociale. Mais l’expérience a montré que les populations n’adhèrent pas quand l’adhésion est fa- cultative. Même dans un pays comme les États-Unis, où la richesse est abondante, un tiers des Américains ne dispose pas de couverture santé, du fait de l’adhésion facultative. Nonobstant la timidité des débuts, la phase d’opérationnalisation a débuté au cours du premier trimestre 2016, partout en Côte d’Ivoire. Une vaste campagne de proximité a été menée afin de sensibiliser la population. Mais de gros efforts restent à faire afin d’avoir l’adhésion des populations réticentes. Car dans leur grande majorité, elles ne savent pas grand chose des systèmes d’assurance maladie.
Combat d’intérêts
Des sons discordants entre la CMU et la Mutuelle générale des fonctionnaires (MUGeF-CI). Dans son livre intitulé « Le forfait sanitaire au se- Journal d’Abidjan - l’Hebdo CMU : à QUaNd LE déBUt dES SoiNS PRoMiS ? ’ ’ ouAkAltio OUAttARA cours de la couverture maladie universelle en Côte d’Ivoire», Donatien Robé, consultant indépendant lève un coin de voile sur le combat que mènent les responsables de la MUGeF-CI. « Ils craignent que leur mutuelle disparaisse ou voient ses recettes diminuées avec la CMU. Ils se battent donc pour conserver leur manne financière en vue de la survie de leur mutuelle. en réalité, ils sont prêts à retarder l’avènement de la CMU tant que les dispositions de ce projet ne vont pas dans le sens qu’ils auront choisi », estime-t-il. Une crainte légitime, car avec la mise en place effective de la CMU, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) devient le seul régime de base habilité à prélever les fonctionnaires. La MUGeF-CI devient ainsi dépendante de cette caisse, qui devra par la suite lui verser le surplus de la contribution des fonctionnaires compris entre 400 et 600 millions de francs CFA.
Impact budgétaire
Cette réforme pourrait être considérable à moyen terme. Les coûts de lancement du système sont estimés à environ 15 milliards de francs CFA en 2014. Les contributions mensuelles (1.000 francs CFA par mois et par personne assurée) constitueraient la principale ressource du système. Cette contribution, bien qu’élevée pour les plus démunis, demeure faible et pourrait entraver la pérennité de ce système. De plus, étant donné qu’une part élevée de la population n’aura pas les moyens de s’offrir cette assurance, l’État subventionnera partiellement les ménages les plus pauvres, avec un coût annuel estimé à 0,2% du PIB, selon la couverture. Autrement dit, ce système va reposer en grande partie sur le budget de l’État. Cela creusera certainement le déficit budgétaire. Avec le risque d’une hausse de l’endettement et la mise à mal de la stabilité macroéconomique. Un autre défi important à relever est l’insuffisance des infrastructures sanitaires. Situation aggravée par le vieillissement du plateau technique, bien que le gouvernement ait investi d’importantes sommes pour réhabiliter certains centres de santé, rééquiper d’autres, et en construire de nouveaux. La mise en place de la CMU va accroître la demande de soins de santé sans pouvoir forcément trouver en face une offre suffisante. Par ailleurs, selon les statistiques de la Banque mondiale, la Côte d’Ivoire dispose d’un médecin pour 10 000 habitants, contre 3,2 dans les pays de l’OCDe. Les statistiques indiquent aussi que le pays dispose de seulement quatre lits pour 10 000 habitants. en conséquence, cette volonté politique d’assurer les soins aux plus démunis risque de se heurter à l’insuffisance de l’offre. Tant quantitativement que qualitativement. La gestion rigoureuse et efficace de la CMU demeure certainement l’un des défis majeurs à relever.
Ouakaltio OUATTARA
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